Dossiers et vie privée

Tenue des dossiers et confidentialité : les règles pour les psychothérapeutes autorisés en Ontario

Faits vérifiés auprès des sources officielles de l’OPAO et de l’Ontario le 21 octobre 2026.

La personne inscrite tient un dossier clinique précis, complet et lisible pour chaque client, et le conserve au moins 10 ans à compter de la dernière interaction avec le client, ou 10 ans à compter de son 18e anniversaire, la date la plus tardive étant retenue. Ces règles viennent de la section 5 des Normes d’exercice de l’OPAO, Tenue des dossiers et documentation, et de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS), qui encadre l’accès, la sécurité et les atteintes à la vie privée. À l’examen d’inscription, elles se présentent comme des options dans un cas plutôt que comme des questions de mémoire.

Ce que contient le dossier clinique

La norme 5.1.1 est claire : « Les inscrits tiennent un dossier clinique précis, complet et lisible pour chaque client. » Complet veut dire bien plus que des notes d’évolution. La liste de l’OPAO comprend notamment :

le profil du client, avec ses représentants légalement autorisés, la personne qui l’a orienté et la raison de l’orientation;
les évaluations (méthodes, résultats, conclusions) et le plan de traitement, avec les consentements du client;
les notes d’évolution : les déclarations du client, vos observations, vos impressions et les plans proposés;
le produit de travail, les consultations et orientations, et une note de toutes les communications avec le client, en séance ou hors séance;
les rapports envoyés ou reçus, les rapports d’incidents et la copie des rapports obligatoires (ou un résumé écrit d’un rapport verbal);
un dossier de clôture qui donne les raisons de la fin de la thérapie.

Les notes brouillonnes ne font généralement pas partie du dossier. Si vous ne les conservez pas, elles servent à compléter le dossier clinique, puis sont détruites rapidement, c’est-à-dire le même jour.

L’OPAO ne fixe aucun nombre de jours pour rédiger une note : le dossier doit être « mis à jour en temps opportun ». Les renseignements clés sont conservés en anglais ou en français; les notes d’évolution peuvent être rédigées dans la langue de la thérapie.

Corriger un dossier

Chaque inscription indique qui l’a faite, et quand. Une modification doit indiquer « quel changement a été opéré, quand, par qui et pourquoi, en veillant à ce que l’inscription originale soit toujours lisible ». Écraser une note, même pour corriger une erreur de bonne foi, contrevient à cette règle. Ne pas tenir des dossiers conformément aux normes et falsifier un dossier sont des fautes professionnelles au sens du Règl. de l’Ont. 317/12 (dispositions 25 à 27).

Combien de temps conserver les dossiers

Dossier	Norme	Conservation minimale
Dossier clinique	5.1	10 ans à compter de la dernière interaction, ou 10 ans à compter du 18e anniversaire, la date la plus tardive étant retenue
Registre des rendez-vous et des présences	5.4	La même
Dossier financier	5.5	La même

L’exemple de l’OPAO : « si un enfant a sept ans au moment de la dernière interaction, le dossier sera conservé jusqu’à son 28e anniversaire ».

L’obligation de conservation incombe au dépositaire de renseignements sur la santé, une notion de la LPRPS. Selon les Normes, la personne inscrite qui exerce seule est la dépositaire. Le PA employé d’une agence ou d’un hôpital suit les politiques de son employeur. Dans une pratique commune ou de groupe, l’OPAO demande de préciser par écrit, dès le départ, à qui appartiennent les dossiers.

Quand un client demande son dossier

L’article 52 de la LPRPS donne au client un droit d’accès aux renseignements personnels sur la santé le concernant, sous réserve d’exceptions limitées. La plus pertinente en psychothérapie vise le cas où le fait de donner l’accès risquerait de nuire grandement au traitement ou au rétablissement du client, ou de causer des blessures graves au client ou à une autre personne. Si l’exception ne touche qu’une partie du dossier, le client a accès à la partie qui peut raisonnablement en être séparée (par. 52 (2)).

Les délais et les droits exigibles viennent de l’article 54 :

répondre dès que possible, et au plus tard 30 jours après avoir reçu la demande;
le délai peut être prorogé une seule fois, d’au plus 30 jours, par un avis écrit motivé;
prendre au préalable des mesures raisonnables pour s’assurer de l’identité de la personne;
des droits peuvent être exigés à condition d’en fournir d’abord une estimation, sans dépasser le recouvrement des coûts raisonnables. Les Normes citent un exemple du Commissaire à l’information et à la protection de la vie privée (CIPVP) : 30 $ pour les 20 premières pages et 25 cents par page supplémentaire. Ces honoraires ne doivent pas constituer un obstacle financier à l’accès.

Les dossiers communs (couple, famille, groupe) ont leur propre règle. Un participant n’a accès à l’intégralité du dossier que si tous les participants y consentent ou font une demande conjointe. Sinon, il n’a droit qu’aux renseignements le concernant et aux renseignements communs, par exemple des thèmes généraux, qui ne concernent pas spécifiquement un autre participant.

Sécurité et atteintes à la vie privée

Selon la norme 5.6.1, « Les inscrits prennent des mesures raisonnables compte tenu des circonstances pour s’assurer que les renseignements personnels sur la santé sont protégés contre le vol, la perte et l’utilisation, la divulgation, la modification ou l’élimination non autorisés. » Les exemples de l’OPAO :

physiques : espaces verrouillés, écrans hors de la vue des personnes non autorisées, déchiquetage au microbroyeur;
électroniques : chiffrement, mots de passe, sauvegardes automatisées avec tests de récupération, piste de vérification (qui a écrit et consulté chaque entrée), méthode de rechange en cas de défaillance du système;
administratives : accès selon le besoin d’en connaître, accords de confidentialité, formation sur la protection de la vie privée, journal des dates d’élimination.

En cas de vol, de perte, ou d’utilisation ou de divulgation sans autorisation, le paragraphe 12 (2) de la LPRPS exige d’en aviser le client « à la première occasion raisonnable » et de lui préciser qu’il a le droit de porter plainte devant le commissaire. Si les circonstances satisfont aux exigences prescrites, il faut aussi aviser le commissaire (par. 12 (3)). La norme 3.1 va dans le même sens : informer rapidement le client et, le cas échéant, le CIPVP.

Comment c’est évalué à l’examen

Les questions sur les dossiers arrivent souvent tard dans un cas : après une divulgation de risque, un incident ou la perte d’un ordinateur portable. Les options qui décrivent une note complète (les déclarations, les observations, l’évaluation du risque, le plan) ont tendance à être bien pondérées. Celles qui reportent la note après la supervision ou qui réécrivent une inscription antérieure ont tendance à être négatives. Le module sur la tenue des dossiers traite aussi des rapports, des reçus et de toutes les mesures de protection, et les cas pratiques permettent de vous exercer à ces choix dans les conditions de l’examen.

Questions fréquentes

Combien de temps un PA en Ontario doit-il conserver les dossiers de ses clients ?

Au moins 10 ans à compter de la dernière interaction avec le client, ou 10 ans à compter de son 18e anniversaire, la date la plus tardive étant retenue. La même durée vaut pour les dossiers cliniques, les registres des rendez-vous et les dossiers financiers.

Un client a-t-il le droit de consulter ses notes de thérapie ?

Oui, en vertu de l’article 52 de la LPRPS, sous réserve d’exceptions limitées, par exemple un risque de nuire grandement à son traitement ou à son rétablissement. La réponse est due dans les 30 jours, avec une seule prorogation possible d’au plus 30 jours.

Puis-je corriger une erreur dans une note d’évolution ?

Oui, par une modification qui indique quel changement a été opéré, quand, par qui et pourquoi. L’inscription originale doit rester lisible.