Compétence

La section 2 ne contient qu’une seule norme, et c’est justement pour cette raison que les candidats la survolent souvent. C’est une erreur. La norme sur la compétence fournit la logique de fond d’une grande partie des sections de Prise de décision (PD) dans tout l’examen, parce que presque toutes les simulations difficiles finissent par vous demander si vous êtes la bonne personne pour faire ce travail, et ce que vous faites si vous ne l’êtes pas.

En anglais, la norme a été renommée : elle s’intitule Seeking Consultation, Clinical Supervision, & Referral, et non plus Consultation, Clinical Supervision and Referral. Le verbe ajouté a son importance : l’obligation est active. Son titre français officiel est 2.1 Consultation, supervision clinique et recommandation.

Liens avec les compétences : 3.4 (évaluer et améliorer la pratique professionnelle), 3.5 (obtenir de la supervision ou de la consultation clinique), 4.5j (pratiquer une thérapie qui correspond à ses habiletés, ses connaissances et son jugement) et 4.6 (recommander le client). Le domaine 7 du modèle de test, « Recours à la supervision », ne compte à lui seul que pour 3 à 5 % de l’examen, mais la logique de la compétence traverse aussi les domaines 4 et 6.

2.1 Consultation, supervision clinique et recommandation

La règle. Les inscrits n’exercent que dans les limites de leur compétence. Lorsqu’ils en atteignent la limite, ils font appel à un niveau supérieur : d’abord à la supervision clinique ou à la consultation, puis, lorsque cela ne constitue pas une protection suffisante, en orientant le client vers une personne qualifiée.

Ce que la norme exige concrètement

La norme comporte huit énoncés, qui forment une séquence qu’il vaut la peine d’apprendre comme une séquence.

• 2.1.1 : comprendre vos capacités et vos limites professionnelles selon trois dimensions précises : les populations de clients servies, les problèmes traités et les modalités utilisées. La compétence n’est pas une quantité unique. Vous pouvez être compétent(e) dans une modalité sans l’être auprès d’une population, ou auprès d’une population sans l’être pour une problématique donnée.
• 2.1.2 : n’offrir que les services qui sont « dans les limites de leurs connaissances, de leurs aptitudes et de leur jugement, c’est-à-dire de leur compétence ». L’OPAO définit la compétence par ces trois mots.
• 2.1.3 : veiller à ce que tout conseil ou information clinique « repose sur une opinion professionnelle raisonnable ».
• 2.1.4 : avant de changer ou d’élargir votre domaine d’exercice, suivre une formation appropriée et vérifiable et recevoir de la supervision clinique ou de la consultation. Remarquez l’ordre. L’apprentissage vient en premier, et la formation doit être vérifiable, et non simplement entreprise.
• 2.1.5 : lorsqu’une question qui dépasse votre compétence surgit à l’intérieur de votre domaine d’exercice actuel, recevoir de la supervision clinique ou consulter un ou une collègue plus expérimenté(e). C’est le recours en cours de suivi, et il ne vous oblige pas à mettre fin à la thérapie.
• 2.1.6 : « Lorsque la consultation et la supervision clinique n’offrent pas de mesures de protection adéquates, les inscrits orientent le client vers un autre professionnel qualifié ». L’orientation est la deuxième étape, pas la première.
• 2.1.7 : recevoir de la supervision clinique lorsqu’elle est nécessaire à un traitement sûr et efficace, lorsqu’elle est bénéfique pour le perfectionnement professionnel ou l’élargissement des compétences, ou lorsque l’OPAO l’exige.
• 2.1.8 : les inscrits qui exercent sous supervision clinique informent rapidement leur superviseur(e) clinique lorsqu’un client présente un problème qui ne relève pas de leur domaine de compétence. « Rapidement » est le mot de l’OPAO; aucun nombre de jours n’est précisé.

Les définitions à retenir

La supervision clinique est une relation d’apprentissage collaborative qui favorise la croissance professionnelle, renforce l’utilisation sûre de soi sur le plan thérapeutique, encourage la discussion sur l’orientation de la thérapie et protège le bien-être du client. Les trois formats et leurs ratios sont susceptibles d’être évalués :

Le chiffre de trois à huit pour le groupe se trouve dans la définition de cette norme. Si une question sur la taille d’un groupe apparaît dans un scénario de supervision clinique, le chiffre provient d’ici, et non de la norme 4.1, qui ne fixe aucun maximum.

La consultation se définit ainsi : « Obtenir des directives ou des conseils concernant la démarche à suivre avec un client particulier, des problèmes cliniques ou des problèmes liés à l’exercice professionnelle ». En pratique, ce qui la distingue de la supervision, c’est la responsabilité : la personne consultée conseille, et la personne inscrite qui consulte conserve la responsabilité du client.

Ce que l’OPAO attend aussi. Évaluez votre compétence avant d’accepter un client, et non après la troisième séance. Consignez les conversations de consultation sur un cas dans le dossier clinique. Orientez le client ailleurs lorsque la supervision s’avère insuffisante. Exprimez une opinion professionnelle raisonnable sur les techniques que vous utilisez.

Un silence à respecter. Cette norme ne précise pas les modalités de consentement et de confidentialité applicables à une consultation au sujet d’un client identifié. Celles-ci relèvent de la norme 3.1 (confidentialité) et, lorsqu’un(e) superviseur(e) aura accès à des renseignements identificatoires, de la norme 4.2. Si une simulation vous amène à consulter au sujet d’un client nommé, la question du consentement se règle à partir de la norme 3.1, et la compétence 3.5c est le code pertinent : protéger la vie privée et la confidentialité du client, en ne procédant à une divulgation que lorsque cela est permis ou obligatoire.

Sa présentation dans une simulation. Le scénario type : vous en êtes à la quatrième séance avec une cliente que vous avez évaluée comme présentant une anxiété généralisée, et il émerge un contenu pour lequel vous n’avez aucune formation, par exemple un trouble des conduites alimentaires, une dissociation complexe ou une dépendance active à une substance. Le scénario sera construit de façon que poursuivre et orienter ailleurs soient tous deux défendables, et ce qui départage les options, c’est la séquence et le moment.

L’option +2 est presque toujours l’étape intermédiaire, pas l’étape spectaculaire : « Organiser une supervision clinique ou une consultation avec un ou une collègue qui a de l’expérience avec cette présentation avant la prochaine séance, et dire à la cliente que vous demandez une consultation sur la meilleure façon de la soutenir. » Un deuxième +2 dans un scénario de pratique supervisée : « Aviser votre superviseur(e) clinique du nouveau contenu à la première occasion. » La réponse révélée peut être neutre, par exemple la superviseure qui dit pouvoir vous rencontrer jeudi et vous demande de maintenir le cadre d’ici là.

L’option -2 plausible se présente sous deux formes opposées, toutes deux fréquentes :

• L’orientation prématurée. « Dire à la cliente que cette présentation dépasse votre domaine et lui remettre les coordonnées d’une clinique spécialisée dans les troubles des conduites alimentaires. » Cela paraît responsable, et c’est un geste conforme au champ d’exercice. C’est négatif ici parce que cela saute l’énoncé 2.1.5, abandonne une alliance qui fonctionne au moment même de la divulgation et soulage l’anxiété du ou de la thérapeute plutôt que de servir la cliente. La réponse révélée est souvent agréable en apparence : la cliente vous remercie et dit qu’elle comprend. C’est cet agrément qui constitue le piège.
• La solution de la liste de lectures. « Poursuivre avec la cliente tout en lisant la documentation récente sur cette présentation et en adaptant votre approche. » C’est l’énoncé 2.1.4 appliqué à l’envers : l’élargissement d’abord, la formation vérifiable plus tard, et aucune supervision.

Un 0 net : « Noter au dossier que la présentation a changé. » C’est vrai, nécessaire à un autre titre, et ce n’est pas une réponse à la question de la compétence.

Un -1 utile : « Rassurer la cliente en lui disant que beaucoup de gens vivent cela et que le travail que vous faites déjà va l’aider. » Chaleureux, plausible, et cela freine la divulgation tout en revendiquant discrètement une compétence que vous n’avez pas.

Le piège. Le ou la thérapeute consciencieux(se) oriente trop vite ailleurs. L’orientation semble la réponse sûre et humble, et les candidats inquiets au sujet de leur domaine d’exercice s’y rabattent par réflexe. La norme place l’orientation en deuxième : la consultation ou la supervision clinique d’abord, et l’orientation seulement lorsque celles-ci « n’offrent pas de mesures de protection adéquates ». L’orientation excessive est notée négativement parce qu’elle coûte au client l’alliance qu’il a bâtie et, dans la plupart des contextes ontariens, une attente de plusieurs mois. Ne la confondez pas avec la coordination des soins : lorsque le nouveau contenu comporte un risque médical, comme peut le faire un trouble des conduites alimentaires ou un sevrage, mettre la cliente en lien avec son médecin pour une évaluation, avec son consentement, fait partie de la réponse sûre pendant que vous demandez une consultation, et ce n’est pas un abandon.

Le piège inverse est plus subtil et attrape les candidats expérimentés : traiter la compétence comme une propriété globale. « J’ai quinze ans de pratique, donc je suis compétent(e) » ne répond pas à une question portant sur une population, une problématique ou une modalité précise. L’énoncé 2.1.1 nomme les trois dimensions justement pour que la réponse soit précise.

Un troisième piège concerne la pratique supervisée. Une personne inscrite qui exerce sous supervision clinique et qui fait face à un contenu qui dépasse sa compétence décide souvent de mener d’abord la séance et d’en parler à la prochaine supervision prévue, dans deux semaines. L’énoncé 2.1.8 exige d’informer rapidement, et « à la prochaine rencontre prévue » n’est pas automatiquement rapide.

Champ d’exercice, acte autorisé et travail hors de ce champ

La compétence est personnelle; le champ d’exercice appartient à la profession. La Loi de 2007 sur les psychothérapeutes décrit l’exercice de la psychothérapie comme l’évaluation et le traitement des troubles cognitifs, affectifs ou comportementaux en ayant recours à la psychothérapie dans le cadre d’une relation thérapeutique. Aucune profession de la santé de l’Ontario n’a un champ d’exercice exclusif; les champs se chevauchent, et ce qui est restreint, c’est l’acte autorisé.

L’OPAO regroupe les modalités de psychothérapie en cinq grandes catégories : cognitive et comportementale, expérientielle et humaniste, psychodynamique, somatique, et systémique et collaborative, et les PA doivent être compétents dans au moins une approche. Il énumère aussi des activités qui, exercées seules, ne constituent pas l’acte autorisé, notamment la gestion de cas, l’intervention en situation de crise et la planification de la sécurité, la défense des droits, l’accueil et l’orientation, les tests psychométriques, la médiation, la coordination parentale, l’enseignement, le counseling en séance unique et l’accompagnement spirituel. Un PA peut les utiliser en complément de la psychothérapie, et une personne qui n’offre que ces services n’accomplit pas l’acte.

Trois conséquences sont évaluées.

• Les activités complémentaires exigent aussi une formation. Un PA dûment formé peut guider des exercices de respiration ou de yoga avant la psychothérapie, mais la compétence demeure requise, et une séance de yoga ou de reiki n’est jamais facturée comme de la psychothérapie.
• Les conseils restent dans le champ d’exercice. L’exemple de l’OPAO est celui d’un PA qui a envoyé par texto à un client des articles décourageant la prise de médicaments : hors du champ d’exercice et source de risque de préjudice. Les questions sur les médicaments vont au prescripteur.
• Dites quel rôle vous occupez. Si vous travaillez aussi comme coach, médiateur ou éducateur, précisez quel service vous offrez. L’étiquette du rôle ne décide pas qui est un client : aux fins des allégations d’abus sexuels, une personne avec qui vous avez eu une interaction directe est un client dès que vous avez contribué à son dossier de santé, facturé ou reçu un paiement pour ses soins, ou obtenu son consentement à des services de soins de santé (Règl. de l’Ont. 260/18).

Psychothérapie assistée par des psychédéliques. Le manuel de l’OPAO y répond avec les normes existantes : être formé et compétent dans la modalité (2.1); ne jamais posséder illégalement de substances ni participer à l’obtention de drogues illicites, l’accès légal passant par un essai clinique, le Programme d’accès spécial de Santé Canada ou une exemption accordée par le ministre de la Santé (1.5); collaborer avec le médecin prescripteur et ne jamais prescrire, conseiller sur les médicaments ou communiquer un diagnostic (1.4, 3.3); ne faire que des affirmations raisonnables et respecter les lois sur la publicité des substances contrôlées (6.2); et respecter les limites et ne jamais exercer sous l’influence (1.7, 1.8, 1.5).

Faits à haut rendement

Liste de rappel en dix points

1. La consultation ou la supervision d’abord. L’orientation ensuite. L’énoncé 2.1.6 subordonne l’orientation à l’insuffisance de la supervision comme protection.
2. La compétence a trois axes : la population, la problématique, la modalité. Les années de pratique n’en font pas partie.
3. La compétence, ce sont les connaissances, les aptitudes et le jugement. Employez les trois mots de l’OPAO.
4. Une formation vérifiable avant l’élargissement, et non pendant, accompagnée de supervision ou de consultation.
5. Dans le domaine d’exercice actuel, le recours est la supervision, et il ne vous oblige pas à mettre fin à la thérapie.
6. Les inscrits supervisés informent rapidement, ce qui n’est pas automatiquement la prochaine rencontre prévue.
7. Évaluez votre compétence avant d’accepter le client, et non une fois l’alliance formée.
8. Consignez vos consultations dans le dossier clinique.
9. La supervision de groupe compte de trois à huit supervisé(e)s, et ce chiffre provient de la norme 2.1.
10. L’orientation excessive est notée négativement. Elle soulage le ou la thérapeute et coûte au client l’alliance et l’attente.