Le Code de déontologie de l’OPAO en pratique

Pourquoi le Code est matière à examen, et pourquoi les candidats le sous-utilisent

Le Code de déontologie de l’OPAO tient sur une page, et cette brièveté induit en erreur. Les candidats le lisent une fois, le trouvent irréprochable et n’y reviennent jamais, puis passent un examen dans lequel environ quarante pour cent du contenu noté (les domaines 3 et 6 du modèle de test réunis) repose sur les jugements que le Code encadre.

À l’examen, le Code ne fonctionne pas comme une liste de vertus. Il fonctionne comme un critère de départage. Les sections sont construites de façon que plusieurs options soient défendables et qu’une soit meilleure, et les pondérations récompensent l’option qui protège l’intérêt du client dans le bon ordre de priorité. Chaque principe ci-dessous est traité de trois façons : ce qu’il signifie, ce qu’il exige au cœur d’une séance, et la forme qu’il prend comme option notée.

Les sept principes

1. Autonomie et dignité de toutes les personnes

Ce qu’il signifie. « Respecter la vie privée, les droits et la diversité de toutes les personnes; rejeter toute forme de harcèlement et d’abus; et maintenir en permanence des limites thérapeutiques appropriées. »

C’est le principe le plus large et celui qui est le plus souvent en jeu. Il regroupe trois choses qui semblent distinctes mais ne le sont pas : l’autodétermination informationnelle (vie privée et confidentialité), l’autodétermination décisionnelle (consentement et capacité), et la protection structurelle du client contre le pouvoir du thérapeute (limites et interdiction des mauvais traitements). Une personne dont vous contrôlez les renseignements, dont vous dirigez le traitement, et dont le thérapeute exerce sur elle un pouvoir non examiné n’est pas traitée comme un adulte autonome.

Au cœur d’une séance. L’autonomie se manifeste dans de petits moments. Le client dit qu’il ne veut pas parler de son père aujourd’hui, et vous l’acceptez plutôt que d’insister. La cliente demande ce que vous êtes en train d’écrire, et vous le lui dites. Un conjoint téléphone et vous refusez de confirmer que la cliente vient en thérapie. Un client refuse l’intervention que vous aviez prévue, et vous respectez ce refus immédiatement plutôt que de plaider une fois de plus en sa faveur. La norme de l’OPAO sur le consentement est explicite : le consentement est continu, et un consentement refusé ou retiré est respecté immédiatement.

La dignité encadre aussi la façon dont vous parlez des clients en leur absence : en consultation, au dossier, dans un rapport à un tiers. Une note d’évolution qui porte un jugement éditorial sur le caractère d’un client est un manquement à la dignité, même si personne dans la pièce ne l’a vue.

Comme option notée. Les options qui protègent l’autonomie sont les +3 classiques des sections sur la confidentialité : obtenir le consentement avant de divulguer, dire au client ce que vous êtes sur le point de faire et pourquoi, respecter un refus. Les options qui portent atteinte à l’autonomie sont les -2 et les -3 classiques : communiquer un dossier parce qu’un tiers l’a demandé de façon convaincante, répéter à un parent ce qu’un adolescent capable a dit, décider à la place du client parce que vous êtes convaincu d’avoir raison. Remarquez le piège caractéristique : une option paternaliste a souvent l’air bienveillante. « Communiquer avec la sœur du client pour qu’elle puisse le soutenir dans cette épreuve » est chaleureux, semble compétent et, en l’absence de consentement, constitue une option fortement négative.

La règle sur les limites que les candidats se trompent. Aux fins des allégations de mauvais traitements d’ordre sexuel, l’OPAO considère qu’une personne demeure un client pendant cinq ans après la fin de la relation professionnelle. Pas un an. Tout contact sexuel durant cette période est strictement interdit, et après cinq ans, il n’existe aucune permission générale : lorsque le déséquilibre de pouvoir persiste, la position de l’OPAO est qu’un tel contact pourrait ne jamais être approprié. Si une option dans une simulation repose sur une attente de douze mois, elle est fausse.

2. Excellence dans la pratique professionnelle

Ce qu’il signifie. « Travailler dans l’intérêt des clients; travailler à l’intérieur de mes aptitudes et compétences; rester au fait des pratiques exemplaires; et poursuivre mon perfectionnement professionnel et personnel tout au long de ma carrière. »

L’excellence est le principe de la compétence, et son aspect examinable tient à la deuxième proposition, non à la première. Travailler dans les limites de sa compétence est une obligation éthique, et non une simple norme de qualité, parce qu’un client ne peut pas évaluer si vous êtes outillé pour son problème. Il compte sur vous pour surveiller vous-même les limites de votre champ d’exercice.

Au cœur d’une séance. L’excellence exige que vous remarquiez le moment où un cas vous dépasse : une présentation clinique que vous n’avez jamais traitée, un profil de risque que vous n’avez jamais géré, une modalité que vous connaissez par vos lectures mais que vous n’avez jamais pratiquée sous supervision. La norme de l’OPAO sur la compétence établit une séquence de recours. D’abord, la supervision ou la consultation. Si celles-ci n’offrent pas de mesures de protection adéquates, l’orientation vers un autre professionnel. L’orientation est la deuxième étape, pas la première.

Comme option notée. Positives : consulter avec une question clinique précise, suivre une formation vérifiable avant d’élargir un domaine de pratique, dire honnêtement au client qu’une question dépasse votre compétence et organiser une orientation efficace. Négatives : poursuivre parce que l’alliance est bonne et que vous ne voulez pas perdre le client; appliquer un protocole spécialisé que vous avez découvert en lisant pendant la fin de semaine; orienter immédiatement le client ailleurs pour éviter une détresse que vous avez la compétence de contenir. Ce dernier cas est le piège du confort du thérapeute, habituellement un -1.

3. Intégrité

Ce qu’il signifie. « Informer ouvertement les clients des options, des limites des services professionnels, des risques et des avantages potentiels; reconnaître mes préjugés professionnels et personnels et m’efforcer de les remettre en question; et consulter des références au sujet des dilemmes éthiques. »

L’intégrité est le principe de la transparence. C’est la raison pour laquelle le consentement éclairé est une obligation éthique et non seulement une obligation juridique. Remarquez que le libellé même du Code fait de la consultation une composante de l’intégrité : un PA qui résout seul une question éthique difficile n’a pas été à la hauteur, même si la réponse obtenue était la bonne.

Au cœur d’une séance. L’intégrité, c’est ce que vous dites lorsque la nouvelle est mal venue. Vous dites à la cliente que la liste d’attente est de quatre mois plutôt que de laisser entendre qu’elle est plus courte. Vous divulguez votre lien avec le clinicien vers qui vous l’orientez. Vous nommez les limites de la confidentialité dès le départ, puis de nouveau lorsqu’elles deviennent concrètes, plutôt qu’après avoir déjà fait un signalement.

L’intégrité régit aussi le dossier et la facture. Un reçu indiquant un service qui n’a pas été fourni est un manquement à l’intégrité dont les conséquences sont sans commune mesure avec la somme en cause.

Comme option notée. Positives : nommer la limite de la confidentialité avant qu’elle ne s’applique; corriger l’impression erronée d’un client au sujet de vos qualifications; divulguer un conflit d’intérêts et offrir des solutions de rechange. Négatives : adoucir un fait difficile pour protéger l’alliance, retarder jusqu’après la séance l’annonce d’un signalement obligatoire, laisser un client croire que vous êtes psychologue parce que vous ne l’avez pas corrigé. Les manquements à l’intégrité sont rarement spectaculaires. Ce sont habituellement des omissions faites par gentillesse.

4. Justice

Ce qu’il signifie. « Faire l’effort de soutenir la justice et l’équité dans mes relations professionnelles et personnelles, et m’opposer à l’oppression et à la discrimination. »

La justice est le principe que la plupart des candidats n’arrivent pas à rendre opérationnel, parce qu’il ressemble à un engagement politique plutôt qu’à une consigne clinique. Son contenu examinable est concret. Il signifie que l’accès, le traitement et la poursuite des services ne doivent pas dépendre d’une caractéristique protégée; que vous reconnaissez la façon dont l’oppression, le pouvoir et l’injustice sociale touchent à la fois le client et le processus thérapeutique; et que vous adaptez votre approche plutôt que d’attendre du client qu’il s’adapte à vous.

Au cœur d’une séance. La justice exige que vous posiez des questions sur les obstacles plutôt que de supposer qu’une absence est un problème de motivation : le coût du transport en commun, le travail par quarts et la garde des enfants ne sont pas de l’ambivalence. Elle exige que vous trouviez des ressources pertinentes sur le plan culturel plutôt que celles que vous connaissez par hasard, et que vous remarquiez lorsque le cadre lui-même (l’heure du rendez-vous, la langue, le formulaire d’accueil) est l’obstacle.

Elle encadre aussi l’interruption des services. Les services ne peuvent être refusés ni interrompus pour des motifs protégés par le Code des droits de la personne de l’Ontario, et un handicap doit donner lieu à une tentative de mesures d’adaptation avant toute orientation vers l’extérieur.

Comme option notée. Positives : explorer les obstacles pratiques et systémiques à la présence aux séances; demander comment la communauté du client comprend le problème; organiser les services d’un interprète plutôt que de compter sur un membre de la famille. Négatives : interpréter un comportement culturellement normal comme une pathologie; traiter l’identité comme le problème présenté; interrompre pour cause de « mauvais arrimage » lorsque le véritable moteur est votre propre malaise.

5. Citoyenneté responsable

Ce qu’il signifie. « Participer à la vie de ma collectivité en tant que citoyen responsable, en gardant toujours à l’esprit mon rôle de professionnel de confiance; et consulter sur les conflits d’intérêts potentiels et autres défis personnels et professionnels. »

C’est le principe selon lequel votre inscription ne s’éteint pas en dehors du bureau. La norme de l’OPAO sur la conduite générale le dit en termes disciplinaires : une conduite que des pairs jugeraient scandaleuse, déshonorante, non professionnelle ou indigne d’une personne inscrite constitue une faute professionnelle, et la norme s’applique à la conduite en ligne comme en personne. Les comportements personnels anodins et les caractéristiques identitaires protégées sont exclus; ce n’est donc pas une règle selon laquelle toute votre vie peut être examinée. C’est une règle selon laquelle votre conduite publique est évaluée à la lumière de votre rôle professionnel.

Au cœur d’une séance. C’est surtout un principe d’avant et d’après : la façon dont vous gérez vos médias sociaux personnels, le fait d’accepter ou non la demande d’amitié d’un client, le fait de publier ou non des opinions cliniques, le fait d’exercer ou non en état d’incapacité. Dans la pièce, il se traduit par l’obligation de remarquer une relation duelle découlant de la vie communautaire et de consulter à ce sujet, en particulier dans les petites communautés ou les communautés fermées, où l’OPAO reconnaît qu’il peut être impossible de l’éviter et que la réponse est alors la divulgation, la gestion, la documentation et la consultation.

Comme option notée. Positives : consulter un superviseur au sujet d’un chevauchement communautaire inévitable et documenter le jugement appliqué; garder vos comptes personnels privés; décliner une invitation qui créerait un rôle social avec un client actuel. Négatives : accepter la demande d’abonnement d’un client parce que refuser semblait impoli; publier du matériel clinique identifiable dont les détails ont été « modifiés »; assister à l’événement d’un client en vous disant que la communauté est petite. Remarquez que, dans un scénario de petite communauté, l’option d’évitement total n’est souvent pas la meilleure non plus, parce que refuser tout chevauchement peut être irréaliste et peut en soi nuire à l’accès aux services. La meilleure option gère et documente.

6. Recherche responsable

Ce qu’il signifie. « Mener uniquement des recherches fondamentales et appliquées susceptibles de bénéficier à la société, et ce en toute sécurité, de manière éthique et avec le consentement éclairé de l’ensemble des participants. »

C’est le principe le moins examiné, pour la raison évidente que la plupart des PA au seuil de la profession ne mènent pas d’études. Ne le négligez pas, car il apparaît sous un déguisement reconnaissable : toute activité dans laquelle le matériel d’un client sert à une autre fin que son propre traitement. Une étude de recherche, une présentation de cas lors d’un congrès, un chapitre d’un manuel de formation, un mémoire d’études supérieures. Chacune de ces activités exige son propre consentement éclairé, distinct et précis, ou une véritable dépersonnalisation, et le consentement au traitement ne la couvre pas. L’évaluation de programme et l’amélioration de la qualité à l’interne sont différentes : le paragraphe 37 (1) de la LPRPS permet à un dépositaire d’utiliser des renseignements sur la santé à ces fins sans consentement, en n’utilisant toutefois que ce qui est raisonnablement nécessaire.

Au cœur d’une séance. L’exigence est la même que pour le consentement en général, et le risque de coercition est tout l’enjeu. Un client à qui son propre thérapeute demande de participer au projet de ce thérapeute n’est pas entièrement libre; la réponse éthique fait donc habituellement intervenir une personne indépendante pour présenter la demande, et précise toujours clairement que refuser ne change rien aux soins du client.

Comme option notée. Positives : obtenir un consentement écrit distinct pour une fin qui dépasse le traitement; dépersonnaliser le matériel correctement plutôt que superficiellement; refuser d’utiliser le matériel d’un client lorsque le consentement ne peut être donné librement. Négatives : vous fier au consentement général au traitement; demander vous-même à un client actuel de participer; présenter un cas « déguisé » dont les détails seraient reconnaissables par quiconque connaît le client.

7. Soutien aux collègues

Ce qu’il signifie. « Respecter les collègues, les collaborateurs, les étudiants et les membres d’autres disciplines; superviser de manière responsable; travailler en collaboration; et inciter les autres à l’excellence. »

La tension examinable tient au fait que ce principe a un plafond ferme : le soutien aux collègues ne supplante jamais la protection du client. Les normes de l’OPAO comportent les deux limites. Vous devez respecter les obligations de signalement obligatoire, et vous devez vous abstenir de déposer des plaintes frivoles ou vexatoires. La loyauté n’est pas une défense contre un signalement exigé, et un signalement n’est pas une arme dans un conflit de travail.

Au cœur d’une séance. Le soutien aux collègues se manifeste dans la communication interprofessionnelle : communiquer avec les autres fournisseurs du client lorsque c’est approprié et consenti, répondre aux demandes d’orientation dans un délai raisonnable, et documenter toute décision de ne pas communiquer un renseignement à un autre fournisseur, avec les motifs. Si vous supervisez, cela veut dire ne superviser que si vous êtes qualifié et distinguer l’erreur d’apprentissage ordinaire d’un supervisé d’une pratique non sécuritaire.

Comme option notée. Positives : soulever d’abord une préoccupation directement auprès d’un collègue lorsque la situation le permet; consulter avant d’agir; encourager un collègue en difficulté à chercher de l’aide. Négatives : couvrir un collègue dont la pratique met des clients en danger; discuter de la compétence d’un collègue avec un client; s’adresser à l’Ordre comme premier geste dans un conflit interpersonnel. Nuance à retenir : lorsque la préoccupation porte sur des mauvais traitements d’ordre sexuel infligés à un client par un autre professionnel de la santé réglementé, l’instinct de commencer par une conversation directe est erroné, parce que l’obligation de signaler naît indépendamment de la réaction du collègue.

Quel principe régit quel dilemme

L’examen ne demande habituellement pas si un principe s’applique. Il demande lequel l’emporte.

L’autonomie contre la sécurité

Le conflit le plus souvent examiné. Le client est capable, apte à décider, et choisit quelque chose qui comporte un risque.

La règle qui s’applique est la suivante : l’autonomie tient jusqu’à ce qu’une obligation juridique ou professionnelle la supplante, et cette mise à l’écart est étroite. Les adultes capables ont le droit de faire des choix que vous jugez imprudents. Ce qui supplante l’autonomie, ce n’est pas votre degré d’inquiétude; c’est un seuil juridique : un signalement obligatoire, ou une divulgation permise pour réduire un risque considérable de blessure grave. Une urgence ne l’emporte pas sur les choix d’un client capable; les dispositions de l’article 25 de la LCSS sur les situations d’urgence ne s’appliquent qu’une fois que la personne est incapable, ou ne peut pas communiquer.

En pratique, cela produit une séquence :

1. Évaluer. Vous ne pouvez pas mettre l’autonomie en balance avec la sécurité tant que vous ne savez pas quel est le risque. Une option qui agit sur le risque avant de l’évaluer est presque toujours négative, si protectrice qu’elle paraisse.
2. Travailler avec le client : plan de sécurité, nommer votre préoccupation, explorer ce qui rendrait une divulgation acceptable pour lui. Ce sont les gestes les mieux notés dans la plupart des sections sur le risque, parce qu’ils servent les deux principes à la fois.
3. Ne supplanter l’autonomie qu’au seuil, et seulement dans la mesure nécessaire. Divulguer le minimum requis à la personne qui peut agir.

Le -2 classique est une mesure de protection unilatérale prise à un niveau de risque qui ne l’exigeait pas : téléphoner à la famille, appeler la police ou rompre la confidentialité sur la base d’une inquiétude générale. Le -3 classique est de ne pas agir lorsque le seuil était manifestement atteint.

L’intégrité contre l’alliance thérapeutique

Le deuxième conflit le plus examiné, et celui que les candidats résolvent le plus souvent dans le mauvais sens. Le client va bien, vous avez quelque chose de mal venu à lui dire, et le dire vous coûtera du lien.

L’intégrité l’emporte, et elle l’emporte tôt. Une alliance fondée sur un fait que le client ignore n’est pas une alliance; c’est une vulnérabilité. L’examen note systématiquement une divulgation précoce et franche au-dessus d’une divulgation tardive et adoucie, parce que le coût du retard est assumé par le client.

Cela tranche plusieurs questions récurrentes :

• Vous devez faire un signalement à une société d’aide à l’enfance. Vous dites à la cliente que vous faites le signalement, à moins que le lui dire n’expose un enfant à un risque accru. Vous ne le lui dites pas après coup pour préserver la séance.
• Vous avez commis une erreur, un rendez-vous manqué, des honoraires erronés, un document perdu. Vous la nommez. La dissimulation transforme une petite erreur en faute professionnelle.
• Vous déménagez votre cabinet, réduisez vos heures ou fermez. Vous donnez un avis (l’OPAO considère qu’un minimum de trente jours est suffisant pour une fermeture prévisible) plutôt que de gérer la nouvelle séance par séance.

L’excellence contre le soutien aux collègues

Vous croyez qu’une collègue exerce de façon non sécuritaire, ou qu’un supervisé est dépassé, ou que la politique d’un organisme est inférieure à la norme.

La protection du client l’emporte. L’ordre est le suivant : la sécurité du client d’abord, puis l’obligation de processus, puis la relation collégiale. Lorsqu’il s’agit d’un signalement obligatoire, vous le faites, aussi inconfortable que ce soit, et même si un superviseur vous dit de ne pas le faire. Lorsqu’il s’agit d’une démarche facultative, une conversation directe avec le collègue est habituellement la première étape proportionnée, et la limite des plaintes frivoles ou vexatoires est bien réelle.

Lorsque la politique d’un employeur entre en conflit avec les normes de l’OPAO, le profil des compétences est explicite : les PA abordent le problème des politiques et pratiques organisationnelles qui ne sont pas compatibles avec les lois et les normes professionnelles. La directive de l’employeur n’est pas une défense.

La justice contre l’efficacité, et la justice contre votre propre cadre

Les besoins du client ne cadrent pas avec le service. La liste d’attente est longue, le financement est limité, le modèle que vous pratiquez suppose des ressources que ce client n’a pas.

La justice ne vous oblige pas à inventer une capacité que vous n’avez pas, mais elle exige que le rationnement ne repose pas sur des motifs protégés et que les obstacles soient nommés plutôt que reformulés comme des lacunes du client. Dans les simulations, cela se présente comme un choix entre consigner un « faible engagement » et demander ce qui rend la présence aux séances difficile.

L’autonomie contre la dignité, au sein des familles et des couples

Lorsque plus d’une personne est dans la pièce, l’autonomie est plurielle. Chaque participant adulte consent pour lui-même, chacun est à la fois une source et un sujet de renseignements sur la santé, et un participant ne peut pas autoriser la communication de documents qui contiennent les renseignements d’un autre. La norme de l’OPAO sur la confidentialité est explicite : lorsqu’un participant à une thérapie de groupe, familiale ou de couple demande l’accès au dossier, vous ne pouvez fournir que les renseignements qui concernent cette personne, à moins que les autres participants n’y aient consenti.

Ainsi, la réponse à « l’avocat de mon ex-conjoint a demandé notre dossier de thérapie de couple » n’est jamais simplement d’obtempérer ni simplement de refuser. Elle consiste à reconnaître que les renseignements d’un tiers sont en jeu, à obtenir un avis juridique et à demander au tribunal de se prononcer sur la portée de la demande si celle-ci est contraignante.

Un ordre de priorité pratique

Lorsqu’une section vous force à choisir et que les principes s’opposent, l’ordre suivant reflète la façon dont les normes de l’OPAO et la législation ontarienne tranchent réellement :

Le rang 1 et le rang 2 ne sont pas la même chose. Le rang 1 est obligatoire et défini par la loi. Le rang 2 est, en Ontario, largement facultatif : le pouvoir de divulguer afin de réduire un risque considérable de blessure grave est discrétionnaire, ce n’est pas un ordre, et le traiter comme un ordre mène à une divulgation excessive.

Associer les types de dilemmes au principe qui les régit

Quatre erreurs de notation que ce module devrait avoir corrigées

1. Confondre l’inquiétude avec une autorisation. L’anxiété n’est pas un seuil juridique. Divulguer, communiquer avec la famille ou faire intervenir la police à un niveau de risque que vous n’avez pas évalué est une option négative, aussi bienveillante qu’elle paraisse.
2. Protéger l’alliance en retenant l’information. Une divulgation précoce, franche et bienveillante l’emporte presque toujours sur une divulgation tardive et délicate.
3. Recourir trop vite à l’orientation. L’orientation est un outil de compétence, pas un outil contre l’anxiété. La supervision et la consultation viennent en premier.
4. Utiliser le délai d’un an pour les anciens clients. C’est cinq ans, une interdiction absolue durant cette période, et le critère du déséquilibre de pouvoir s’applique au-delà.