Processus thérapeutique

A. Ce que ce domaine évalue vraiment

Le domaine 4, c’est l’examen. Quatre des sept domaines du modèle de test tirent leurs compétences principalement d’ici, et le domaine 3, Relation thérapeutique, est à lui seul le plus lourd, avec vingt-cinq à trente pour cent. Si vous réussissez ce domaine, vous réussissez très probablement l’examen. Si vous échouez, c’est presque certainement ici.

Ce qui est évalué n’est pas la technique. C’est la séquence et le contact.

La séquence signifie que le processus thérapeutique suit un ordre, et qu’agir dans le désordre est l’un des profils d’erreur les plus systématiquement pénalisés de l’examen. L’orientation et le consentement précèdent l’évaluation. L’évaluation précède la formulation. La formulation précède l’intervention. Les objectifs sont convenus avant d’être poursuivis. La sécurité et la disposition du client précèdent le traitement du vécu traumatique. Les fins sont préparées avant qu’elles surviennent. Chacun de ces points a son piège correspondant : une option qui propose une intervention plausible et bien intentionnée une étape trop tôt. C’est pourquoi des candidats qui en savent beaucoup sur la thérapie échouent quand même. Leurs connaissances sont réelles; leur ordonnancement ne l’est pas.

Le contact signifie rester en relation avec la personne pendant que vous faites tout cela. La structure de l’examen le récompense d’une manière qu’il est facile de ne pas voir. Lorsque vous cliquez sur une option, vous voyez la réponse de la personne cliente, et les réponses sont rédigées de sorte qu’un bon choix ne produit pas toujours de progrès visible et qu’un mauvais choix produit parfois une réplique superficiellement agréable. Une cliente qu’on a rassurée semblera souvent soulagée. Ce soulagement est la preuve que vous avez fermé quelque chose. L’examen est délibérément conçu pour pénaliser ceux qui répondent à l’impression, et la défense consiste à choisir selon les principes, et non selon l’impression laissée par la dernière réponse.

Dans ce cadre, trois capacités précises pèsent de façon disproportionnée. La première est la tolérance à l’affect : pouvez-vous rester avec la colère, le désespoir, le silence ou la honte sans organiser la séance pour y mettre fin. La deuxième est la façon de traiter ce qui se passe entre vous et la personne cliente : l’idéalisation, l’attachement, l’hostilité, les demandes qui repoussent une limite. La réponse constante de l’examen est que la relation elle-même est un matériel de travail utilisable, et que nommer une dynamique vaut mieux que de la mettre en acte ou de la gérer en silence. La troisième est le risque : reconnaissez-vous les indicateurs, posez-vous la question directement, et agissez-vous de façon proportionnée, sans ignorer ni vous emballer.

Une remarque structurelle sur la notation. La Collecte d’informations (CI) et la Prise de décision (PD) sont réussies séparément. Le domaine 4 fournit la plus grande partie des deux. Un candidat réfléchi quant à ce qu’il faut demander mais évitant quant à ce qu’il faut faire réussira la CI et échouera la PD, et le profil inverse est tout aussi courant. Exercez-vous aux deux moitiés.

B. Compétence par compétence

4.1 Orienter le client vers la pratique du thérapeute

Énoncé. Le ou la PA est capable « d’orienter le client vers la pratique du thérapeute » : décrire sa formation, sa qualification et son rôle (4.1a), différencier le rôle du thérapeute par rapport à ceux d’autres professionnels de la santé (4.1b), expliquer les responsabilités du client et celles du thérapeute dans une relation de thérapie (4.1c), expliquer les avantages et les inconvénients d’une participation à une psychothérapie (4.1d), expliquer les droits du client à la protection de la vie privée et de la confidentialité, ainsi que les limites imposées par la loi à cet égard (4.1e), expliquer les règles et politiques applicables (4.1f), répondre aux questions des clients (4.1g), et expliquer le consentement éclairé et l’obtenir conformément aux dispositions de la loi (4.1h).

En pratique. C’est le cadre, et le mettre en place correctement est un acte clinique, non une formalité administrative préalable. Dans une première séance, le lien se construit en mettant correctement en place le cadre pratique, soit les honoraires, la durée des séances, la politique d’annulation, la façon de vous joindre et les limites de la confidentialité, pour que la personne cliente n’ait pas à composer avec l’incertitude tout en essayant de se confier. Une personne cliente qui ne sait pas ce qu’il adviendra de ce qu’elle dit dosera ses confidences en conséquence, et vous évaluerez une version retouchée de sa situation.

Les limites de la confidentialité (4.1e) doivent être données comme un contenu, et non comme une formule. La personne cliente devrait quitter la première séance en sachant que vous pourriez devoir divulguer des renseignements sans son consentement lorsqu’il existe un risque important de préjudice grave pour elle ou pour quiconque, lorsque vous avez des motifs de soupçonner qu’un enfant de moins de seize ans pourrait avoir besoin de protection, lorsqu’un tribunal ou une enquête légitime l’exige, et lorsqu’un signalement à un ordre professionnel est obligatoire.

À l’examen. La compétence 4.1 domine le domaine 2 du modèle de test et apparaît dans chaque simulation de première séance. Les options sont reconnaissables à leur contenu : elles décrivent quelque chose que vous dites à la personne cliente sur la façon dont les choses fonctionnent.

Cette dernière option est le bon distracteur : elle donne une impression d’écoute attentive. Elle produit une divulgation dont la cliente ne connaissait pas les conditions.

4.2 Fixer et maintenir les conditions essentielles à la thérapie

Énoncé. Le ou la PA est capable « de fixer et de maintenir les conditions essentielles à la thérapie » : l’empathie, le respect et l’authenticité (4.2a), une relation de confiance (4.2b), la conscience de l’incidence du contexte du client sur la démarche thérapeutique (4.2c), la sensibilité au contexte dans lequel se déroule la thérapie (4.2d), une attitude non jugeante (4.2e), l’explication des notions théoriques dans des termes que le client peut comprendre (4.2f), le fait de susciter l’autonomie chez le client (4.2g), une distanciation thérapeutique appropriée (4.2h), la définition de limites claires en matière de réponse aux demandes et requêtes du client (4.2i), la prise de toutes les mesures raisonnables pour sauvegarder la sécurité physique et affective du client durant le travail clinique (4.2j), le recours à des techniques efficaces pour l’observation de la conscience de soi, du client et de la démarche thérapeutique (4.2k), et la fiabilité (4.2l).

En pratique. Deux sous-compétences génèrent la plupart des éléments. La sous-compétence 4.2g, susciter l’autonomie chez le client, est l’antidote à l’erreur la plus séduisante de l’examen, soit le ou la thérapeute qui règle les choses. Les conseils, le réconfort, la résolution de problèmes et les recommandations sont tous des façons de prendre les commandes, et tous apparaissent comme des distracteurs qui donnent une impression positive mais portent une pondération négative. La sous-compétence 4.2i, définir des limites claires en matière de réponse aux demandes et requêtes du client, est la compétence du moment où une personne cliente demande quelque chose qui sort du cadre : un texto entre les séances, une séance plus longue, un contact avec un membre de sa famille, un café, votre numéro personnel. La réponse qui rapporte des points n’est presque jamais un refus sec, et jamais un accommodement. C’est une réponse qui maintient le cadre et traite la demande comme du matériel clinique.

À l’examen. La compétence 4.2 est la plus grande source unique d’options dans le domaine 3 du modèle de test. Attendez-vous à la voir chaque fois que la personne cliente est émotive, chaque fois qu’elle demande quelque chose, et chaque fois que le cadre est difficile.

4.3 Faire une utilisation sûre et efficace de la conscience de soi dans la relation thérapeutique

Énoncé. Le ou la PA est capable « de faire une utilisation sûre et efficace de la conscience de soi » : la conscience de l’incidence de son propre contexte subjectif sur la démarche thérapeutique (4.3a), la reconnaissance de l’incidence de la dynamique de pouvoir sur la relation thérapeutique (4.3b), le fait d’éviter d’imposer ses problèmes personnels au client (4.3c), le recours à la communication verbale et non verbale de façon efficace et adaptée (4.3d), et l’utilisation appropriée de la divulgation de soi (4.3e).

En pratique. La sous-compétence 4.3b, le pouvoir, est celle que les candidats sous-estiment. Le déséquilibre de pouvoir est structurel et ne disparaît pas parce que vous êtes chaleureux ou chaleureuse. C’est pourquoi une personne cliente ne peut pas consentir de façon significative à une relation personnelle avec vous, pourquoi une invitation de votre part a une force que n’a pas l’invitation d’un ami, et pourquoi l’accord d’une personne cliente avec votre suggestion est une preuve plus faible que son désaccord.

La sous-compétence 4.3e, la divulgation de soi, comporte un critère utilisable : la divulgation est appropriée lorsqu’elle sert le travail de la personne cliente et que celle-ci peut en faire quelque chose; elle est inappropriée lorsqu’elle sert votre besoin d’être connu(e), compris(e), aimé(e) ou pardonné(e). « Je me suis senti protecteur quand vous avez décrit ça, et je me suis demandé comment c’était pour vous » est une divulgation de processus, et elle est habituellement utile. « J’ai vécu la même chose avec ma mère » déplace le sujet de la séance.

À l’examen. Les options liées à 4.3 apparaissent exactement aux mêmes moments que celles liées à 1.4, et souvent la même option correspond aux deux. Ce sont celles où vous êtes sur le point de dire quelque chose sur vous-même, ou de faire quelque chose à cause de vous-même.

4.4 Effectuer une évaluation de risques appropriée

Énoncé. Le ou la PA est capable « d’effectuer une évaluation de risques appropriée » : évaluer en fonction de risques particuliers selon le cas (4.4a), élaborer des plans de sécurité avec les clients à risque (4.4b), s’en remettre à des services professionnels particuliers, s’il y a lieu (4.4c), faire rapport aux autorités comme le requiert la loi (4.4d), et assurer un suivi de surveillance du risque au fil du temps (4.4e).

En pratique. C’est dans cette compétence que se trouvent le plus souvent les options à plus trois, parce qu’une omission ici cause un préjudice grave. Lorsque le scénario contient un indicateur, que ce soit le désespoir, une perte récente, le fait de donner ses biens, une tentative antérieure, l’accès à des moyens, une divulgation concernant un enfant ou une violence croissante à la maison, poser la question directement est l’option dont l’omission est gravement préjudiciable. Poser la question ne fait pas naître l’idée. C’est la seule façon de savoir.

L’ordre compte, et l’examen le vérifie. Évaluez d’abord, de façon précise : les pensées, l’intention, le plan, les moyens, l’échéancier, les tentatives antérieures, les facteurs de protection, la consommation de substances. Ensuite seulement, planifiez, et planifiez avec la personne cliente, ce que le libellé de 4.4b exige. Un plan de sécurité rédigé à l’intention de la personne cliente, sans elle, est un document, non un plan. Puis assurez un suivi (4.4e) : un risque évalué une fois n’est pas un risque géré, et l’option qui y revient à la séance suivante est souvent la meilleure dans une section ultérieure.

À l’examen. Le domaine 1 du modèle de test s’appuie sur cette compétence, et celle-ci apparaît aussi chaque fois qu’une simulation introduit une complication. Surveillez les deux pièges symétriques : ne pas poser la question, et en poser tellement que l’évaluation remplace le contact.

Le contrat de non-suicide mérite un mot particulier. C’est une option négative à cet examen. Ce n’est pas une évaluation, ce n’est pas un plan, aucune donnée probante solide ne montre qu’il prévient le suicide, et son effet principal est de réduire l’anxiété du ou de la thérapeute.

Le risque au-delà du suicide. Le manuel de jurisprudence de l’OPAO décrit les évaluations des risques comme des outils structurés pour repérer les signes avant-coureurs d’un préjudice : suicide, automutilation, dommages causés à des tiers ou par des tiers, et risques médicaux, comme les signes d’un trouble alimentaire ou d’un traumatisme crânien nécessitant des soins médicaux d’urgence. Elles sont utiles et faillibles : elles dépendent du fait que le client se sente assez en sécurité pour être honnête, et un préjudice peut survenir chez une personne jugée « à faible risque ». Pour la violence entre partenaires intimes, le manuel énumère des facteurs axés sur l’auteur (antécédents d’abus, escalade de la violence, criminalité, déclin de la santé, accès aux armes à feu, toxicomanie, attitudes soutenant la violence) et sur la victime (inquiétudes concernant la violence future, obstacles à l’accès au soutien, enfant biologique avec un autre partenaire, agression pendant une grossesse). Il n’existe pas de profil unique de victime ni d’auteur; examinez donc vos propres préjugés quant aux personnes qui pourraient l’être.

Les plans de sécurité sont personnalisés, pas uniformes : un plan de sécurité ou d’intervention immédiate, des environnements plus sûrs à la maison, au travail et dans le voisinage, et la conduite à tenir pendant un incident violent. Discutez à l’avance du moment où la confidentialité pourrait devoir être levée et des intervenants que le client préférerait, comme une personne de confiance ou un service qu’il connaît, et pour décider, tenez compte du niveau et de la nature du risque, des souhaits du client et des options disponibles. Informez le client des risques sans orienter ses décisions, offrez l’information et les orientations qu’il est prêt à recevoir, et documentez la planification.

4.5 Structurer et animer la démarche thérapeutique

Énoncé. Le ou la PA est capable « de structurer et d’animer la démarche thérapeutique ». Les vingt sous-compétences (4.5a à 4.5t) comprennent le fait de communiquer d’une manière qui est adaptée au niveau de développement du client et à son identité socioculturelle, de définir les forces, les vulnérabilités, la résilience et les ressources du client et d’y réagir de façon appropriée, de réagir posément à la colère, l’hostilité et la critique de la part du client (4.5c), de réagir de façon professionnelle aux expressions d’attachement inconvenantes de la part du client (4.5d), d’anticiper l’expression d’intenses émotions et d’y répondre adéquatement (4.5e), de reconnaître la variété des approches utilisées pour l’évaluation et de formuler une évaluation (4.5f, 4.5g), d’élaborer avec le client des buts et objectifs personnalisés (4.5h), de formuler une orientation pour le traitement ou la thérapie (4.5i), de pratiquer une thérapie qui correspond à ses habiletés, ses connaissances et son jugement (4.5j), de centrer et de guider le déroulement des séances (4.5k), de susciter l’engagement des clients dans la thérapie en fonction du degré d’intérêt manifesté par ceux-ci (4.5l), de faciliter l’exploration par le client des enjeux et schémas comportementaux (4.5m), de soutenir le client dans l’exploration de la gamme des émotions (4.5n), de recourir à diverses stratégies d’aide (4.5o), d’assurer que les interventions sont faites en temps voulu (4.5p), de reconnaître la signification aussi bien de l’action que de l’inaction (4.5q), d’identifier les influences contextuelles (4.5r), de passer en revue régulièrement la démarche thérapeutique et les progrès accomplis avec le client (4.5s), et de savoir quand il faut conclure ou terminer la thérapie (4.5t).

En pratique. C’est la salle des machines de l’examen. Quatre sous-compétences font l’essentiel du travail de notation.

4.5c, l’absence de réactivité devant la colère. Lorsqu’une personne cliente vous attaque, la réponse utile n’est ni la défense, ni l’excuse, ni un sermon sur les limites. C’est l’intérêt. « Vous êtes fâché contre moi. Parlez-m’en. » L’examen vous proposera une option défensive, une option de capitulation et une option curieuse.

4.5d, les expressions d’attachement inconvenantes. Lorsqu’une personne cliente exprime un attachement qui dépasse le cadre, la réponse est la chaleur, plus la clarté, plus la curiosité : reconnaître le sentiment comme réel et important, rappeler la nature de la relation sans rejet, et explorer ce qu’il signifie. Les options qui punissent la personne cliente pour ce sentiment et celles qui s’en accommodent sont toutes négatives.

4.5h et 4.5s, les objectifs et leur révision. Les objectifs sont élaborés avec la personne cliente et revus périodiquement. Toute option où vous fixez un objectif, ou décidez d’une orientation, de façon unilatérale est négative, même lorsque l’objectif est le bon.

4.5p et 4.5q, le bon moment et l’inaction. Ce sont les sous-compétences qui rendent négatives les options prématurées et qui font du silence une option positive. Ne rien faire, délibérément, est une intervention qui a une pondération.

À l’examen. La compétence 4.5 fournit des options dans presque toutes les sections de Prise de décision (PD) de l’examen.

4.6 Recommander le client

Énoncé. Le ou la PA est capable « de recommander le client » : établir et maintenir un réseau de personnes-ressources (4.6a), reconnaître les situations dans lesquelles la recommandation à une autre ressource ou le traitement spécialisé pourraient s’avérer bénéfiques ou requis pour le client (4.6b), et orienter le client vers d’autres ressources, s’il y a lieu, dans un délai raisonnable (4.6c).

En pratique. L’orientation vers d’autres ressources est évaluée dans les deux sens. Le défaut d’orientation consiste à ne pas reconnaître que le travail exige quelque chose que vous ne pouvez pas offrir : un programme pour les troubles alimentaires, une évaluation médicale pour un symptôme physique inexpliqué, un service en dépendances, un service spécialisé en trauma. L’orientation excessive consiste à diriger ailleurs une personne cliente parce que son vécu est inconfortable, et c’est un piège fréquent à l’examen. La norme 2.1 établit la séquence : lorsqu’une question dépasse votre compétence à l’intérieur de votre domaine de pratique, obtenez d’abord de la supervision ou de la consultation, et orientez la personne cliente vers un autre professionnel lorsque celles-ci n’offrent pas de mesures de protection adéquates.

Une orientation est aussi un processus, et non une adresse. La norme 1.9 exige que vous informiez la personne cliente de l’orientation proposée, que vous obteniez son consentement éclairé à celle-ci, et que vous preniez des mesures raisonnables pour vous assurer de la compétence et de la moralité du professionnel vers qui vous l’orientez. Lorsque vous avez une relation avec cette personne, ou un intérêt personnel, divulguez-le et offrez d’autres options.

À l’examen. Les options d’orientation vers un autre professionnel sont partout, et la plupart sont mauvaises. Lisez le moment choisi.

4.7 Effectuer une procédure de clôture efficace

Énoncé. Le ou la PA est capable « d’effectuer une procédure de clôture efficace » : préparer le client en temps voulu à la conclusion de la démarche de thérapie (4.7a), et exposer les options de suivi possibles, ainsi que les systèmes et les ressources de soutien (4.7b).

En pratique. Les fins de thérapie sont des événements cliniques, et elles sont évaluées comme tels. Le domaine 5 du modèle de test, Gérer la séparation et la conclusion, représente de cinq à dix pour cent de l’examen, et les fins de thérapie apparaissent aussi à la clôture des simulations plus longues, quel que soit le domaine.

Le mot qui fait le travail dans 4.7a est en temps voulu. Une fin annoncée à l’avance donne à la personne cliente quelque chose sur quoi travailler : les réactions à la fin sont du matériel, souvent le matériel le plus utile de toute la démarche. Une fin annoncée à la dernière séance rend cela impossible. C’est vrai des fins planifiées, des ententes à nombre fixe de séances, de votre départ d’un organisme et de la décision d’une personne cliente d’arrêter.

La norme 6.3 fournit le volet réglementaire : interrompre les services uniquement lorsque cela est approprié, jamais pour des motifs protégés par le Code des droits de la personne, faire des efforts raisonnables pour orienter vers d’autres fournisseurs de soins la personne cliente qui souhaite poursuivre le traitement, et communiquer et consigner clairement les motifs et la conversation.

À l’examen. Les sections sur la fin de la thérapie sont souvent la dernière section d’une simulation, et les candidats sont fatigués. Elles sont aussi souvent du type « (NE FAITES QU’UN SEUL CHOIX dans cette section) ».

C. Discriminants à haut rendement

1. L’évaluation précède l’intervention, toujours. Une cliente décrit des crises de panique dans le métro à la première séance : lui demander quand cela a commencé et ce qui a changé d’autre vaut +2; lui enseigner une technique d’ancrage vaut au mieux +1, et souvent -1.

2. Le consentement est un processus, non un formulaire, et l’orientation fait partie de la thérapie. Expliquer les limites de la confidentialité avant la divulgation vaut +3; reporter l’explication pour ne pas l’interrompre vaut -2.

3. Le réconfort ferme ce qui doit rester ouvert. « Tout ira bien » est gentil, courant, et vaut -1. « Ça semble effrayant. Qu’est-ce qui est le plus difficile? » vaut +2.

4. L’inconfort du ou de la thérapeute n’est pas une indication clinique. Passer à un exercice de respiration parce que la détresse de la cliente augmente vaut -2 lorsque ce qu’elle vient de dire demande à être suivi.

5. Nommer une dynamique vaut mieux que la mettre en acte ou la gérer en silence. La cliente est fâchée contre vous : « vous êtes fâchée contre moi, parlez-m’en » vaut +2; expliquer de nouveau votre politique vaut -1; l’orienter vers quelqu’un d’autre vaut -2.

6. Posez des questions sur le risque directement et précisément dès qu’un indicateur apparaît. Les pensées, l’intention, le plan, les moyens, l’échéancier, les antécédents, les facteurs de protection. L’omission en présence d’un indicateur est le -3 le plus fiable de l’examen.

7. Les plans de sécurité se font avec la personne cliente, et on y revient. Un plan que la cliente a aidé à construire et auquel vous revenez à la séance suivante vaut +2; un contrat de non-suicide est une option négative, toujours.

8. Les objectifs sont convenus, non assignés, et revus, non présumés. « Proposer un plan de traitement et le lui expliquer » vaut -1; « revoir ce que vous aviez toutes deux prévu de faire et lui demander si c’est toujours ce qui convient » vaut +2.

9. Les demandes qui touchent les limites sont du matériel clinique, non des problèmes administratifs. Maintenez le cadre, refusez avec chaleur, et demandez ce qui a motivé la demande. Accepter d’échanger des textos entre les séances vaut -2; refuser sèchement et passer à autre chose vaut -1; refuser et explorer vaut +2.

10. La divulgation de soi se juge selon le besoin qu’elle sert. Une divulgation de processus sur votre réaction dans la pièce vaut habituellement +2; une divulgation de contenu sur votre propre histoire vaut habituellement -1 ou -2.

11. L’orientation vers un autre professionnel vient après la supervision et la consultation, avec consentement, et sans laisser tomber la personne cliente. « Orienter ailleurs parce que c’est nouveau pour moi » vaut -1; « consulter, puis discuter d’une orientation avec elle, et continuer de la voir jusqu’à ce qu’elle soit en place » vaut +2.

12. Préparez les fins à l’avance et traitez la réaction de la personne cliente à la fin comme le travail lui-même. Annoncer un départ à la dernière séance vaut -2, aussi inévitable qu’ait été ce départ.

D. Liste de rappel en dix points

1. La séquence gouverne tout : orientation, consentement, évaluation, formulation, objectifs convenus, intervention, révision, fin. Une option qui saute son tour est négative.
2. Le cadre est la première intervention. Honoraires, durée, annulation, façon de vous joindre, et les limites réelles de la confidentialité, avant que la divulgation commence.
3. Lorsqu’un indicateur de risque apparaît, poser la question directement est l’option qui a le plus de valeur. Ne pas la poser est l’omission la plus coûteuse.
4. Évaluez, puis planifiez avec la personne cliente, puis assurez un suivi. Les contrats de non-suicide ne sont pas des plans de sécurité.
5. Quand une personne cliente est en colère, soyez curieux ou curieuse. Quand elle est attachée, soyez chaleureux ou chaleureuse et clair(e). Quand elle se tait, restez là.
6. Le réconfort, les conseils et la résolution de problèmes donnent une impression thérapeutique et obtiennent une pondération négative. L’autonomie est la norme.
7. Tout ce qui se passe entre vous et la personne cliente est un matériel de travail utilisable. Nommez-le dans la pièce.
8. La divulgation de soi sert le travail de la personne cliente, sinon elle n’a pas sa place dans la séance.
9. Orientez vers un autre professionnel après avoir consulté, avec le consentement éclairé de la personne cliente, et continuez de porter le travail jusqu’à ce que l’orientation soit réelle.
10. Les fins sont annoncées tôt, travaillées et consignées. La réaction de la personne cliente à la fin est souvent le meilleur matériel que vous obtiendrez.