Fondements

A. Ce que ce domaine évalue réellement

Les fondements constituent le domaine de la théorie, mais l’examen ne vous demande jamais de nommer une théorie. Il vous demande de choisir, puis il relit vos choix à rebours pour voir s’ils étaient guidés par un modèle. C’est là tout le test.

Pensez à ce qu’est réellement une section de Collecte d’informations. On vous présente une liste de sujets sur lesquels vous pourriez poser des questions, et vous devez en sélectionner autant qu’il en faut pour vous aider vraiment. Chacun d’eux est plausible. Le sommeil. La consommation de substances. L’historique relationnel. Le travail. La foi. Ce que le client espère voir changer. Un candidat qui n’a pas de formulation de cas opérante sélectionne largement, parce que sans modèle tout paraît également pertinent, et une sélection large est pénalisée : chez la personne qui clique sur tout, les options à pondération négative annulent les options positives, et les options neutres n’ajoutent rien. Un candidat qui a une formulation sélectionne de façon ciblée et juste, parce que sa formulation lui dit ce qui changerait sa compréhension de ce client et ce qui ne ferait que remplir une page. Les fondements font la différence entre ces deux candidats, et cette différence se voit dans la note brute.

L’OPAO s’en préoccupe parce que la profession qu’il réglemente est théoriquement plurielle. Les psychothérapeutes autorisés exercent selon des approches psychodynamiques, cognitives, somatiques, systémiques, existentielles, narratives, et selon des combinaisons de toutes ces approches. L’Ordre ne peut pas imposer une orientation et ne le fait pas. Ce qu’il peut exiger, c’est que chaque personne inscrite travaille à partir d’une orientation : que la personne qui exerce puisse dire pourquoi cette intervention, pourquoi maintenant, pourquoi ce client, et qu’elle puisse reconnaître quand son modèle ne convient pas au problème qui se présente. Un éclectisme sans ancrage, qui puise dans la première technique qui vient à l’esprit, n’est pas une pratique large, c’est une pratique sans gouvernail, et à l’examen elle produit exactement le profil de choix qui mène à l’échec.

Deux compétences de ce domaine sont particulièrement faciles à manquer. La compétence 1.4, la conscience de soi par rapport au rôle professionnel, peut surgir dans presque n’importe quelle simulation, parce que bien des simulations comportent un moment où la réaction du thérapeute est la variable en jeu : le client est en colère, ou séducteur, ou flatteur, ou il vous rappelle quelqu’un. La compétence 1.5, la diversité humaine et culturelle, est évaluée au moyen d’options qui paraissent respectueuses mais qui sont en réalité des présomptions, et d’options qui paraissent neutres mais qui ignorent un obstacle concret. Les deux sont notées d’après le comportement, et non d’après la lucidité. L’examen ne vous récompense pas de remarquer votre réaction. Il vous récompense pour ce que vous en faites dans la pièce.

B. Compétence par compétence

1.1 Intégrer une théorie sur le fonctionnement de la psychologie humaine

Énoncé. Au niveau débutant, le PA est capable « d’intégrer une théorie sur le fonctionnement de la psychologie humaine », ce qui comprend des connaissances sur le développement humain à toutes les étapes de la vie (1.1a), sur les facteurs contextuels et systémiques qui facilitent ou qui entravent le fonctionnement chez l’humain (1.1b) et sur la signification psychologique du développement spirituel, moral, social, affectif, cognitif, comportemental, sexuel, lié au genre et biologique (1.1c).

En pratique. C’est la couche qui se trouve sous votre orientation : une compréhension opérante de la façon dont les gens grandissent, de ce dont ils ont besoin à chaque étape et de ce qui se passe quand ces besoins ne sont pas comblés. C’est ce qui vous permet d’entendre « elle est collante depuis l’arrivée du bébé » de la bouche du parent d’un enfant de trois ans sans en faire une pathologie, et d’entendre la même phrase au sujet d’une personne de trente ans et de la traiter comme une donnée. C’est aussi ce qui vous permet de situer un symptôme dans une étape de vie : la préoccupation soudaine d’une personne de quarante-cinq ans pour la mort après le décès d’un parent est compréhensible sur le plan du développement; la même préoccupation chez une personne de dix-neuf ans à la suite d’une agression ne l’est pas, et la différence change ce que vous demandez ensuite.

À l’examen. La compétence 1.1 apparaît surtout dans la Collecte d’informations, sous forme d’options qui situent le problème présenté dans une vie. Tout ce qui porte sur le moment, l’apparition, l’étape de vie, les transitions, les pertes ou l’évolution d’un schéma au fil des ans est habituellement une option liée à 1.1. La version négative est une option qui traite comme une pathologie un phénomène normal pour le stade de développement ou expliqué par le contexte, ou l’inverse : qui banalise quelque chose que le stade de vie et le contexte du client rendent grave.

Remarquez le deuxième -2. Banaliser est un échec sur le plan des fondements aussi souvent que pathologiser. Cela semble bienveillant, ce qui en fait un bon distracteur, et cela met fin à l’évaluation.

1.2 Travailler dans un cadre fondé sur une théorie psychothérapeutique établie

Énoncé. Le PA est capable « de travailler dans un cadre fondé sur une théorie psychothérapeutique établie », en intégrant la ou les théories qui servent de base à sa pratique (1.2a) et la façon dont les problèmes humains évoluent du point de vue de son orientation théorique (1.2b), en déterminant les circonstances dans lesquelles la thérapie est contre-indiquée (1.2c), en reconnaissant les avantages, les limites et les contre-indications associés aux différentes approches psychothérapeutiques (1.2d), en établissant une relation thérapeutique s’inspirant du cadre théorique (1.2e), en intégrant une théorie du changement (1.2f) et en intégrant les connaissances sur les effets d’un traumatisme sur le fonctionnement psychologique (1.2g).

En pratique. Votre théorie du changement répond à la question suivante : si ce client va mieux, qu’est-ce qui en sera la cause? Si la réponse est l’exposition et l’habituation, vous planifiez autrement que si la réponse est l’expérience émotionnelle correctrice d’être accueilli sans jugement, ou la réécriture par le client lui-même d’un récit à son sujet. La compétence ne se soucie pas de la réponse que vous donnez. Elle se soucie que vous en ayez une, que vos interventions en découlent et que vous sachiez quand elle ne s’applique pas. La sous-compétence 1.2e en découle : le cadre façonne la relation que vous offrez, la posture, la structure, le degré de direction et ce que vous expliquez au client sur la façon dont le travail est censé l’aider, et vous ajustez cette relation au client qui est devant vous plutôt que d’exiger que le client se plie au modèle.

Les deux sous-compétences qui génèrent le plus d’éléments d’examen sont 1.2c et 1.2g. La contre-indication consiste à reconnaître que la thérapie, ou cette thérapie maintenant, n’est pas indiquée : une intoxication aiguë, un problème médical non pris en charge qui explique le tableau clinique, un client actuellement incapable de consentir, une situation où les besoins de sécurité du client passent avant le travail exploratoire. La connaissance des traumatismes, 1.2g, est évaluée presque entièrement par le rythme : le piège préféré de l’examen est l’intervention sur le traumatisme techniquement correcte, mais proposée avant que le client soit suffisamment en sécurité, avant le consentement et avant qu’il ait la moindre capacité de réguler ce qu’elle va ouvrir. Les lignes directrices actuelles sur le traumatisme n’exigent pas une phase de stabilisation distincte avant chaque traitement axé sur le traumatisme, mais elles exigent que le client soit prêt, en sécurité et consentant.

À l’examen. Les options liées à 1.2 sont celles qui nomment une méthode ou une orientation. Tout ce qui prend la forme « commencer X », « introduire Y », « passer à Z » est une option liée à 1.2, et sa pondération dépend presque entièrement du moment et de l’adéquation, et non de la respectabilité de la méthode.

1.3 Intégrer les connaissances relatives à la psychothérapie comparative et leur pertinence dans la pratique

Énoncé. Le PA est capable « d’intégrer les connaissances relatives à la psychothérapie comparative et leur pertinence dans la pratique » : les notions-clés qui sont communes à l’ensemble de la pratique psychothérapeutique (1.3a), la gamme des pratiques psychothérapeutiques qui ont cours dans la province de l’Ontario (1.3b), la psychopathologie (1.3c), les principales catégories diagnostiques actuellement en usage (1.3d) et les principales catégories de drogues psychoactives et leurs effets (1.3e).

En pratique. Vous devez maîtriser les systèmes qu’utilisent les autres cliniciens sans vous approprier leur autorité. Vous devez reconnaître ce qu’un médecin de famille entend par « anxiété généralisée », ce que signifie pour un psychiatre le fait que le client dise avoir commencé un ISRS il y a six semaines, et ce qu’implique « J’ai arrêté mon stabilisateur de l’humeur il y a un mois » pour ce que vous observez. Vous devez aussi pouvoir dire à un client, avec exactitude et sans vous mettre sur la défensive, ce que vous pouvez faire et ce que vous ne pouvez pas faire : vous évaluez, vous ne posez pas de diagnostic, et la communication d’un diagnostic est un acte autorisé que les psychothérapeutes autorisés n’ont pas le droit d’accomplir.

C’est une source constante d’options à -2, parce que les distracteurs sont très plausibles. Un thérapeute débutant bien intentionné, qui a beaucoup lu, dira volontiers à un client « ce que vous décrivez, c’est un TDAH classique », ou lui suggérera de demander à son médecin de changer de médicament. Ce sont deux gestes compétents, mais qui relèvent de quelqu’un d’autre.

La sous-compétence 1.3a, les notions-clés qui sont communes à l’ensemble de la pratique psychothérapeutique, est le terrain que partagent toutes les approches, et la page de l’OPAO destinée au public sur ce qu’il faut savoir de la psychothérapie la décrit comme ce que tout client devrait attendre de tout PA : une discussion des avantages, des risques et des résultats attendus avant de consentir; un objectif ou un plan convenu ensemble; des séances qui ont un début et une fin clairs, où les préoccupations sont soulevées et revues; des limites qui gardent le cadre sûr et confidentiel; le bien-être du client au centre; des progrès évalués au fur et à mesure; et une utilisation sûre et efficace de soi par le thérapeute. La même page indique aux clients qu’un PA est formé à au moins une approche reconnue et comprendra qu’ils rencontrent plus d’un thérapeute pour trouver celui qui leur convient. Les options d’examen nomment rarement une théorie; elles récompensent l’option qui protège ces éléments communs, quelle que soit votre approche.

À l’examen. Les options liées à 1.3 se divisent nettement. Reconnaître l’information diagnostique ou médicamenteuse et poser des questions à son sujet est positif. La fournir, la modifier ou la contredire est négatif.

La distinction qui rapporte des points : poser des questions sur la médication, remarquer un effet et communiquer une observation au prescripteur relèvent tous de votre champ d’exercice. Nommer un trouble devant le client, ou donner des conseils sur la dose, n’en relève pas.

1.4 Intégrer la conscience de soi par rapport au rôle professionnel

Énoncé. Le PA est capable « d’intégrer la conscience de soi par rapport au rôle professionnel » : l’impact de la conscience de soi du thérapeute sur la démarche thérapeutique (1.4a), la façon dont les valeurs et les attitudes du thérapeute peuvent influencer les divers clients, aussi bien consciemment qu’inconsciemment (1.4b), les schémas cognitifs, affectifs et comportementaux du thérapeute qui sont susceptibles d’influencer la relation thérapeutique (1.4c), et les cas où les expériences vécues du thérapeute peuvent améliorer ou compromettre l’efficacité de la thérapie (1.4d).

En pratique. Vous êtes un instrument, et les instruments ont des caractéristiques. Vous réagissez d’une certaine façon à la critique, d’une certaine façon à l’idéalisation, d’une certaine façon aux clients qui vous rappellent votre famille, et vous êtes attiré par certains sujets et détourné d’autres. La compétence ne consiste pas à ne rien ressentir de tout cela. Elle consiste à le connaître assez bien pour que cela éclaire votre comportement plutôt que de le diriger.

L’enseignement structurel de l’examen sur ce point mérite d’être énoncé clairement : le malaise du thérapeute n’est pas une indication clinique. Bon nombre des options à -1 d’une simulation bien construite sont des gestes qui soulagent le thérapeute. Combler un silence. Se précipiter vers un plan de sécurité pour ne pas avoir à rester avec le désespoir. Orienter trop vite vers un autre professionnel un client dont le contenu vous effraie. Fixer un appel de supervision urgent au milieu d’une séance au lieu de répondre à la personne qui est devant vous. Chacun de ces gestes est défendable sur papier, et chacun est pénalisé parce que ce qui le motive vous appartient, et non au client.

À l’examen. La compétence 1.4 est évaluée dans la Prise de décision, habituellement juste après que le client a fait quelque chose qui susciterait une réaction : il se met en colère, pleure à chaudes larmes, dit que vous êtes la seule personne qui l’ait jamais compris, pose une question personnelle ou reste longtemps silencieux.

Ce dernier élément est l’erreur classique de dévoilement de soi, et il relève à la fois de 1.4 et de 4.3, ce qui est normal : les options correspondent souvent à plus d’une compétence.

1.5 Intégrer la connaissance de la diversité humaine et culturelle

Énoncé. Le PA est capable « d’intégrer la connaissance de la diversité humaine et culturelle » : la connaissance de la diversité humaine (1.5a), la reconnaissance de la mesure dans laquelle l’oppression, le pouvoir et l’injustice sociale peuvent avoir un effet sur le client et sur la démarche thérapeutique (1.5b), l’adaptation de son approche en fonction de la diversité des clients (1.5c), la reconnaissance des obstacles qui peuvent nuire à l’accès aux services thérapeutiques (1.5d) et l’identification des ressources ayant une incidence culturelle (1.5e).

En pratique. Deux échecs se situent de part et d’autre de cette compétence, et l’examen évalue les deux. Le premier est l’aveuglement : procéder comme si l’expérience du système de santé d’un client racisé, la situation d’immigration d’une personne nouvellement arrivée, les besoins d’accès d’un client sourd ou l’historique d’une personne trans avec les prestataires de soins n’avaient rien à voir avec le travail. Le second est la substitution : traiter l’identité d’un client comme une explication, décider à l’avance de ce qu’une cliente musulmane pense de la famille, ou faire passer chaque difficulté par la culture alors que la cliente vous parle de son mariage.

On répond à cette compétence en posant la question au client, de manière à ce que son propre récit fasse autorité. On y répond aussi en tenant compte des obstacles concrets : la psychothérapie offerte par un psychothérapeute autorisé en pratique privée n’est pas couverte par l’Assurance-santé de l’Ontario (RASO), les garanties d’assurance-maladie complémentaire varient et s’épuisent souvent en cours d’année, et le coût, le transport, la garde d’enfants, l’horaire de travail, la langue et les listes d’attente déterminent tous si une orientation est réelle ou théorique.

À l’examen. Les options liées à 1.5 sont habituellement celles qui portent sur le contexte plutôt que sur les symptômes, et celles qui vérifient si un plan proposé est réellement accessible à ce client.

Remarquez l’élément sur l’orientation vers un autre thérapeute. La même option devient positive si, dans le texte de l’option, le thérapeute pose d’abord la question : « Lui demander si elle préférerait travailler avec un thérapeute qui partage ses origines, et lui offrir des possibilités dans un cas comme dans l’autre. » Le geste n’est pas le problème. Ce qui pose problème, c’est de prendre à sa place une décision qui touche son identité.

Clients autochtones : droits, programmes et ressources

Le manuel de jurisprudence de l’OPAO présente le droit et les politiques relatifs à la santé des Autochtones et encourage fortement les inscrits à parfaire leurs connaissances sur les peuples autochtones (Premières Nations, Métis et Inuits) et les effets continus de la colonisation. Cette matière sert directement 1.5b, 1.5d et 1.5e.

• DNUDPA. La Déclaration des Nations Unies sur les droits des peuples autochtones (2007) établit des normes minimales; son article 24, paragraphe 2, reconnaît aux Autochtones le droit, en toute égalité, de jouir du meilleur état possible de santé physique et mentale. En 2021, le Canada a adopté une loi l’engageant à la mettre en œuvre.
• Appels à l’action. La Commission de vérité et de réconciliation (2015) a demandé de combler les écarts de résultats en matière de santé, y compris en santé mentale et en dépendances (appels 19 et 55), et de reconnaître la valeur des pratiques de guérison autochtones et de les utiliser dans le traitement, en collaboration avec les aînés et les guérisseurs autochtones, lorsque les patients en font la demande (appel 22). L’Enquête nationale sur les femmes et les filles autochtones disparues et assassinées (2019) a demandé un accès équitable aux soins de santé et une formation à la compétence culturelle pour les fournisseurs de services.
• Services de santé non assurés (SSNA). Le programme fédéral couvre le counselling en santé mentale pour les membres admissibles des Premières Nations et les Inuits admissibles : un nombre établi d’heures de counselling par année, plus une évaluation initiale, et des heures supplémentaires approuvées au cas par cas; le programme publie ses limites actuelles. Le PA doit être autorisé à exercer de façon indépendante, c’est-à-dire être inscrit dans la catégorie des PA avec 1 000 heures de contact direct avec les clients et 150 heures de supervision clinique confirmées par l’OPAO. Les Métis sont souvent exclus des programmes fédéraux de prestations de santé; vérifiez avant d’en suggérer un, et tournez-vous aussi vers les programmes provinciaux et locaux, comme le programme de santé mentale et de lutte contre les dépendances de la Métis Nation of Ontario.
• Le Principe de Jordan vise une équité substantielle pour les enfants des Premières Nations dans l’accès aux services sociaux, éducatifs et de santé, et la psychothérapie peut être couverte selon les besoins de l’enfant; les gouvernements règlent entre eux la question du paiement sans faire obstacle aux soins. L’initiative Les enfants inuits d’abord joue le même rôle pour les enfants inuits.
• L’exemption en vertu de la LPSR. Les guérisseurs autochtones qui fournissent des services traditionnels de guérisseur aux autochtones ou aux membres d’une communauté autochtone sont exemptés de la LPSR.

Dans une simulation, cela transforme une orientation théorique en orientation réelle : savoir quels programmes existent et qui y est admissible, demander au client ce qu’il souhaite, y compris si la guérison traditionnelle ou un aîné devrait faire partie de ses soins, et ne pas présumer qu’un seul programme convient à tous les clients autochtones.

C. Discriminateurs à haut rendement

Voici les décisions de jugement qui séparent les notes brutes de réussite des notes brutes d’échec dans ce domaine. Chacune est d’abord un principe, ensuite un exemple.

1. L’évaluation précède l’intervention, et la formulation de cas précède les deux. Vous ne pouvez pas choisir les bonnes options de Collecte d’informations sans hypothèse, et vous ne pouvez pas choisir les bonnes options de Prise de décision sans évaluation. Une cliente consulte pour des crises de panique dans le métro; le +2 consiste à lui demander quand cela a commencé et ce qui a changé d’autre à ce moment-là, et non à lui proposer un exercice de respiration dès la première séance.

2. Le malaise du thérapeute n’est pas une indication clinique. Si une option servirait surtout à vous faire sentir mieux, elle est susceptible d’avoir une pondération négative. Mettre fin à une séance plus tôt parce que le deuil du client est accablant est pénalisé, même si cela semble protecteur.

3. Nommer une dynamique vaut mieux que la mettre en acte. Quand quelque chose se passe entre vous et le client, l’option utile consiste presque toujours à le mettre en mots dans la pièce, et non à le gérer en silence ou à riposter en imposant un cadre. La cliente dit « vous êtes la seule personne qui m’ait jamais écoutée » : le +2 consiste à explorer ce qui rend cela vrai pour elle maintenant; le -1, à l’accueillir chaleureusement et à passer à autre chose; le -2, à convenir que ses thérapeutes précédents l’ont laissée tomber.

4. Une technique proposée avant que ses conditions préalables soient réunies est une option négative, si bonne soit-elle. Le moment est le discriminateur le plus fréquent de tout l’examen. Le traitement du traumatisme avant la stabilisation, un génogramme avant l’établissement du lien, un exercice à faire à la maison avant que le client ait accepté un objectif.

5. Banaliser et pathologiser sont des erreurs symétriques. Les deux referment l’exploration. « C’est tout à fait normal à votre âge » et « cela ressemble à un trouble de la personnalité » valent tous deux -1 ou pire lorsque l’examen vous a fourni des données qui pointent dans l’autre direction.

6. Évaluez, ne posez pas de diagnostic et n’ajustez jamais la médication. Poser des questions, observer et communiquer votre observation au prescripteur avec le consentement du client sont tous des gestes utiles. Nommer un trouble devant un client, ou donner des conseils sur la dose, dépasse votre champ d’exercice. « Qu’est-ce que votre médecin a dit au sujet de vos difficultés de sommeil? » vaut +1 ou +2; « c’est une dépression majeure » vaut -2.

7. Interrogez le client sur son contexte plutôt que de le déduire de son identité. « Qu’est-ce que votre famille attend de vous dans cette situation? » vaut +2; « en tant que fille aînée, on s’attendra à ce que vous preniez soin de votre mère » vaut -1, même si cela s’avère exact.

8. Un plan auquel le client ne peut pas accéder n’est pas un plan. Vérifiez le coût, la couverture, la liste d’attente, le transport, la langue et l’horaire avant de considérer une orientation comme une solution. Orienter vers un spécialiste rémunéré à l’acte sans vérifier si le client peut payer vaut -1, et non 0.

9. Connaître votre modèle, c’est aussi savoir quand il ne s’applique pas. Reconnaître une contre-indication est un geste positif, et non un échec. « Noter que le travail exploratoire n’est pas indiqué tant qu’elle est en sevrage aigu, et s’occuper d’abord de la stabilisation » est une option fortement positive.

10. La curiosité rapporte des points, la certitude n’en rapporte pas. Les options formulées comme des hypothèses à vérifier avec le client l’emportent sur les options formulées comme des conclusions. « Se demander à voix haute si sa réaction à votre retard est liée à ce qu’il a décrit au sujet de son père, et lui demander ce qu’il en pense » plutôt que « interpréter la réaction comme un transfert lié à son père ».

11. L’inaction est un choix qui a une pondération. La compétence 4.5q le dit explicitement, et cela s’applique ici. Choisir de ne pas intervenir, en sachant pourquoi, peut être l’option la plus forte d’une section. Quand une cliente pleure et n’a pas terminé, le +2 peut être de ne rien dire.

12. Votre réaction est une donnée à utiliser, et non un contenu à partager. Apportez-la en supervision, laissez-la éclairer votre hypothèse, et ne la dévoilez que lorsque ce dévoilement sert le travail du client. « Remarquer que vous vous sentez repoussé et réfléchir à ce que cela vous apprend sur son expérience de la proximité » vaut +2; lui dire qu’elle vous donne l’impression d’être repoussé, dès la deuxième séance, vaut -2.

D. Liste de rappel en dix points

1. Pour chaque option que vous sélectionnez, vous devriez pouvoir répondre : « parce que ma formulation de cas dit que cela compte ». Si vous ne pouvez pas le dire, ne cliquez pas.
2. La théorie est évaluée par la cohérence de vos choix, jamais par le fait de la nommer. Le mot « psychodynamique » ne rapporte aucun point.
3. Le moment est le discriminateur le plus fréquent. Une bonne intervention au mauvais moment est une option négative.
4. La contre-indication est une compétence. Reconnaître que la thérapie, ou cette thérapie maintenant, n’est pas indiquée rapporte des points.
5. À cet examen, la connaissance des traumatismes signifie le respect du rythme : la sécurité et la disposition du client avant le traitement du vécu, et le consentement avant l’un et l’autre.
6. Vous évaluez; vous ne posez pas de diagnostic. La communication d’un diagnostic est un acte autorisé que les PA n’ont pas le droit d’accomplir. Ne donnez jamais de conseils sur la médication.
7. Poser des questions sur la médication et communiquer avec le prescripteur avec le consentement du client sont deux gestes utiles. Modifier quoi que ce soit ne l’est pas.
8. Votre malaise n’est pas une indication clinique. Pour chaque geste séduisant, demandez-vous de qui il apaise l’anxiété.
9. Posez des questions sur l’identité et le contexte; n’en tirez pas de déductions. C’est le récit du client lui-même qui fait autorité.
10. L’accès est une question clinique. Les honoraires, la couverture, la langue, le transport et la liste d’attente déterminent si votre plan existe réellement.